Памятка застрахованному лицу омс

Для Вас мы разработали «Памятку застрахованному в системе обязательного медицинского страхования», в которой Вы можете узнать о своих правах и обязанностях при получении бесплатной и качественной медицинской помощи, а также о том, кто может защитить права застрахованных лиц в случае их нарушения.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН №326-ФЗ от 29.11.2010 г.

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

Читайте также:  Можно ли в леруа обменять товар

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

КТО ЗАЩИЩАЕТ ПРАВА ПАЦИЕНТОВ?

В случае оказания некачественной медицинской помощи заявитель имеет право последовательно обращаться с жало­бами в следующие инстанции:

НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ:

  • непосредственно к врачу, оказавшему некачественную медицинскую помощь;
  • к руководителю структурного подразделения (заведующему отделением, заведующему поликлиникой) медицинского учреждения, где оказана некачественная медицинская помощь;
  • к заместителю руководителя медицинского учреждения по клинико-экспертной работе;
  • во врачебную комиссию (ВК) конкретного ЛПУ, которая в 3-х дневный срок дает письменное заключение по существу;
  • к главному врачу медицинского учреждения;
  • к главному эксперту департамента здравоохранения администрации Тульской области.

Независимо от обращения в учреждения системы здра­воохранения или параллельно с ним заявитель имеет право обратиться в застраховавшую гражданина страховую меди­цинскую организацию.

НА ВТОРОМ ЭТАПЕ (при неудовлетворенности от раз­бора жалобы или претензии на первом этапе):

  • в страховую медицинскую организацию;
  • в экспертную комиссию при Территориаль­ном фонде ОМС Тульской области;
  • в межведомственную экспертную комиссию (МЭК).

В любое время гражданин, которому оказана некаче­ственная медицинская помощь, имеет право обратиться:

  • в комитет по защите прав потребителей;
  • в лицензионно-аккредитационную комиссию (ЛАК);
  • в Тульскую областную медицинскую ассоциацию (ТОМА);
  • в органы государственной власти Тульской области;
  • в судебные органы (подается исковое заявление).

ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ ЖАЛОБЫ

Порядок рассмотрения жалобы в страховой медицин­ской организации (СМО):

А) Физическое или юридическое лицо*(страхователь) в письменной форме подает претензию, содержащую ин­формацию по существу дела, с приложением подтвержда­ющих документов и подписанную заявителем с указанием паспортных данных и почтового адреса (анонимные обра­щения не рассматриваются).

Б) СМО регистрирует жалобу, при необходимости, при­глашает врача-эксперта, который проводит экспертизу ка­чества оказанной медицинской помощи по медицинскимдокументам, разбирает данный случай с медицинским пер­соналом ЛПУ, оказавшим помощь пациенту, если требует­ся, проводит очное освидетельствование больного.

В) По результатам экспертизы составляется акт с указа­нием выявленных нарушений, если таковые имеются. Акт подписывается ЛПУ и СМО и является основанием дляпредъявления требований к ЛПУ о возмещении материаль­ного вреда, устранения выявленных недостатков.

Г) Заявителю в 10-тидневный срок дается письменный ответ по результатам проведенной экспертизы.

Сроки рассмотрения обращений граждан могут превы­шать один месяц со дня поступления в соответствующую организацию, а обращения, не требующие дополнительно­го изучения и проверки, рассматриваются безотлагательно, но не позднее 15 дней.

КТО НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕКАЧЕСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ?

При обращении за медицинской помощью и ее получе­нии пациент имеет право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью.

В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения ме­дицинскими и фармацевтическими работниками своихпрофессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 Основ законода­тельства РФ об охране здоровья граждан.

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисци­плинарной, административной или уголовной ответствен­ности в соответствии с законодательством Российской Фе­дерации, республик в составе Российской Федерации.

В случае причинения вреда здоровью граждан вино­вные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РоссийскойФедерации.

Решение о возмещении вреда здоровью на основе результатов проведения медицинской экспертизы может быть принято, как в досудебном, так и в судебном порядке.

Мировое соглашение, как средство разрешения споров, возникающих в связи с защитой прав и законных интересов пациентов в системе ОМС, может быть использовано сторонами на досудебном уровне. В данном случае ЛПУ имеет возможность урегулировать спор в добровольном порядке, не дожидаясь судебного решения. Заключив на определенных условиях договор о разрешении материально-правового спора и заверив его нотариально, ЛПУ возмещает вред, нанесенный больному без доведения дела до суда.

Судебное рассмотрение иска о возмещении вреда здоровью так же может быть урегулировано мировым соглашением. Если стороны в ходе судебного разбирательства приходят к соглашению о прекращении судебного спора, то мировое соглашение в данном случае приобретает силу судебного решения и судебный процесс заканчивается мирным урегулированием возникшего конфликта.

6 СОВЕТОВ ВЛАДЕЛЬЦУ СТРАХОВОГО МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА (По материалам книги Лопатенков Г.Я. Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников. СПб., 2002 г., 288 с. (Издание третье, переработанное и дополненное)

  1. Помните — в городе есть замечательные специалисты и хорошие больницы и поликлиники. У Вас есть право выбора поликлиники, врача, больницы и получения их услуг за счет страховых средств. Пользуйтесь этими правами максимально и в режиме доброжелательной настойчивости. Не будете – это просто сделают другие.
  2. В поликлинике или стационаре, в случае возникновения проблем неурегулированных с лечащим врачом, за помощью обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной работе. Решать Ваши проблемы – их основная обязанность.
  3. Если при получении бесплатной медицинской помощи возникают препятствия – за разъяснениями обращайтесь письменно в адрес главного врача и (или) директора страховой компании. Письменное обращение многократно результативнее устного.
  4. Пациент вправе поручить ведение всех «проблемных» переговоров и действий любому близкому человеку. Достаточно оформить не требующую нотариального заверения доверенность.
  5. Если обследование Вам назначает лечащий врач — проведено оно должно быть за счет средств медицинского страхования. Если вынуждают платить – обязательно оформляйте договор, храните чеки и обращайтесь в страховую компанию. Возможен возврат денег.
  6. На все вопросы об обязательном медицинском страховании обязаны отвечать руководители поликлиники (которую Вы выбрали), эксперты Вашей страховой компании (см. номер телефона на полисе), специалисты Управления по защите прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Читайте также:  Одной рукой дает другой забирает

Здравоохранение существует для Вас и на Ваши деньги

ПАМЯТКА ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ по правам и обязанностям в сфере обязательного медицинского страхования

Пациент имеет право на:
(ст. 19 Федерального закон от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»)

    Выбор медицинской организации и выбор врача с учетом его согласия

Права и обязанности застрахованных лиц
(ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»)

Застрахованные лица имеют право на:

Осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. (Часть 3 ст.17 КонституцииРФ)

Нарушили Ваши права?

Отказали в медицинской помощи?

ОБРАЩАЙТЕСЬ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ:

1. Руководитель или иное должностное лицо медицинской организации

2. Страховая компания (адрес и телефон Вашей страховой компании указаны на лицевой стороне полиса ОМС)

3. Филиал Территориального фонда ОМС УР:

(3412) 57 — 26 -67 (г. Ижевск),

(34141) 5-89-33 (г. Глазов),

(34139) 3-48-82 (г. Можга), (34147) 3-48-21 (г. Сарапул)

4. Контакт центр по защите прав застрахованных в сфере ОМС Территориального фонда ОМС УР

(3412) 63-46-75, 8-800-301-33-37

5. В Отдел оказания высокотехнологичной медицинской помощи и работы с обращениями граждан Министерства здравоохранения УР

Памятки застрахованному:

Топ-10 медицинских услуг, оплату которых могут неправомерно потребовать в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС

Топ-10 медицинских услуг, оплату которых могут неправомерно потребовать в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС

Система ОМС: как часто нарушают наши права и кто поможет разобраться

Система ОМС: как часто нарушают наши права и кто поможет разобраться

Сколько можно ждать?

Сколько можно ждать?

Топ-8 нарушений прав пациентов в системе ОМС

Топ-8 нарушений прав пациентов в системе ОМС

Памятка путешественнику: готовимся к отпуску

Памятка путешественнику: готовимся к отпуску

Какими правами обладают Застрахованные граждане по ОМС?

Бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая (болезнь, травма и т.п.) на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС и на территории, в которой выдан полис – в объеме территориальной программой ОМС (в каждом регионе своя).

Выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС путем подачи заявления

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября (либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС в отношении вашей страховой медицинской организации) путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию

Выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС

Выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через своего представителя

Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи по ОМС

Защиту персональных данных, собранных для ведения персонифицированного учета в ОМС

Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации

Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, либо ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации

Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

Какие обязательства есть у Застрахованных граждан по ОМС?

Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Подать заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя в соответствии с правилами ОМС.

Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Какой порядок выбора страховой медицинской организации?

застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации (СМО) из числа СМО, перечень которых размещается территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети «Интернет» и дополнительно может опубликовываться иными способами

для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) СМО. Для оформления полиса ОМС необходимо обратиться в любой удобный для Вас офис филиала. Ознакомиться с бланком заявления и перечнем необходимых документов для оформления полиса ОМС.

Читайте также:  Купить стс на авто с запретом

Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения выполняют СМО, в которых застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме ОМС предоставляют СМО, выбираемые одним из его родителей или другим законным представителем.

Замену СМО застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности той СМО, в которой гражданин был застрахован ранее. При изменении места жительства и отсутствии СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца. СМО уведомляет застрахованных лиц о намерении досрочно прекратить свою деятельность за три месяца до даты прекращения деятельности. При досрочном прекращении деятельности СМО застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) СМО в другую СМО.

Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

Кто защитит ваши права?

Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. Помните, страховая медицинская организация — ваш помощник в решении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС. Если вы застрахованы в одной из наших компаний вы можете обращаться в наши представительства за консультацией, правовой поддержкой, профессиональной помощью, для разрешения конфликта с медицинским учреждением или врачом.

В каждом региональном подразделении наших компаний есть специализированные центры и отделы по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, которые возглавляют высокопрофессиональные специалисты. В 2016 году созданы новые отделы защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС, в которых работают страховые представители 1,2 и 3 уровней. Телефоны и адреса данных подразделений можно найти здесь.

Данные подразделения ведут прием обращений и жалоб граждан, осуществляют экспертный контроль оказанной застрахованным медицинской помощи.
Для удобства наших клиентов открыта круглосуточная «горячая линия», позвонить в которую можно по бесплатным телефонам +7(3412)51-32-28 (Удмуртская Республика) или 8 800 100 81 02 (по всей России) . Кроме того, можно задать вопрос специалисту.

В случае нарушения ваших прав вы всегда можете обратиться с заявлением (жалобой) в страховую компанию. Вы можете скачать нужную форму заявления (заявление-жалоба в СМО или заявление на возмещение расходов), заполнить ее и подать в филиале нашей компании.

В случае требования о возмещении расходов не забудьте также приложить следующие документы к вашему заявлению: копии платежных документов (кассовых чеков, квитанций) и товарных чеков, подтверждающих оплату медицинских услуг, приобретение лекарственных средств, изделий медицинского назначения, а также их количество и наименование; копии договоров на оказание платных медицинских услуг; копию выписки из истории болезни; копию полиса ОМС.

В каких случаях необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию?

отказ в предоставлении медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса ОМС

нарушения порядка выдачи полиса ОМС, отказ в регистрации вас как застрахованного лица в системе ОМС на основании заявления о выборе СМО

требование срочно заменить полис ОМС, имеющий срок действия до 31.12.2010 г.

требование заплатить за обследование или лечение в рамках программы ОМС

несвоевременное или некачественное оказание медицинской помощи

любые другие нарушения ваших прав, как застрахованного лица и ваших прав пациента

В СМО должны быть рассмотрены как устные, так и письменные обращения застрахованных лиц. Срок ответа на письменную жалобу не более 30 дней.
Наиболее часто встречающиеся нарушения при предоставлении медицинской помощи, выявленные нашими экспертами по обращениям застрахованных лиц вы можете посмотреть здесь.

При возникновении жалоб вы также можете обратиться в региональные учреждения и организации, наделенные полномочиями по надзору за деятельностью медицинских организаций и отвечающие за организацию и реализацию законодательных прав граждан. Прежде всего, это территориальные фонды ОМС и органы управления здравоохранением. Можно обращаться и в территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, прокуратуру, уполномоченному по правам человека или непосредственно в суд.

Телефоны и адреса данных организаций на территории вашего региона можно посмотреть в разделе «Найти филиал».

Для того, чтобы мы более полно понимали и знали проблемы, возникающие при оказании медицинской помощи, могли принять меры по их устранению и предотвращению, просим вас заполнить анкету «Качество медицинской помощи» и «Платные медицинские услуги».

Ссылка на основную публикацию
Займ на карту
close slider

Adblock detector