Операция по омс кто оплачивает

Содержание

Подавляющее большинства граждан нашей страны восстанавливает здоровье, используя возможности системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Обследование специалистами, медикаментозное обеспечение, лечение зубов и прочее – стали привычными реалиями наших дней. Но ОМС предоставляет возможность бесплатно провести и более ответственные медицинские вмешательства, в том числе хирургические. Как сделать операцию по полису ОМС вы узнаете далее.

Какие операции можно сделать по ОМС

В перечень бесплатных хирургических операций вносят периодические изменения, направленные на расширение возможностей граждан по восстановлению здоровья путём, оперативного вмешательства. Обновленный список бесплатных операций направляют, зарегистрированным рамками ОМС медучреждениям и страховым компаниям. Информация является открытой.

Свободный доступ обеспечивается размещением на информационных стендах медучреждений, их сайтах, а также информированием, на консультациях лечащего доктора, какие операции делают бесплатно.

Перечень бесплатных операций по полису ОМС на 2019 год включает следующие вмешательства:

  1. Хирургические операции на глазах:
  • при катаракте хрусталика глаза;
  • вмешательство при косоглазии, в том числе страбизма у детей;
  • травматической деформации сетчатки;
  • глаукоме;
  • выявление врожденных аномалий.
  1. Сентопластика (исправление перегородки носа), при следующих показаниях:
  • нарушены дыхательные функции;
  • отсутствие обоняния;
  • отёчность слизистой;
  • не стойкость к ОРВИ;
  • не стандартное дыхание, храпение;
  • чрезмерная сухость пазух, систематические боли.
  1. Удаление желчного пузыря при наличии холецистита, расстройствах функционирования (холестероз, желчнокаменных проявлений).
  2. Операция Мармара (болезни вен органов половой системы мужчин) при показаниях:
  • варикоцеле второй и последующих стадий;
  • невозможностью оплодотворения (спермовыделения);
  • болезненные ощущения;
  • эстетика;
  • изменения мошоночной ткани.
  1. Артроскопия суставов.
  2. Операции на венах при венозных заболеваниях.
  3. Болезней области гинекологии.
  4. Грудного отдела (онкология, патологические изменения лёгких).
  5. Вальгуса стоп.

Представленный список, является не полным перечнем безвозмездных хирургических вмешательств допустимых, при наличии полиса ОМС. Однако вмешательства косметического характера (например: бариатрическая операция), к бесплатной медпомощи не относят.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги

Получить бесплатную помощь на территории страны имеют право все категории граждан, заключившие, установленным порядком, договора ОМС, в их числе:

  • имеющие трудовые отношения с предприятиями, организациями сферы производства, потребления и распределения материальных благ;
  • получающие средства или вознаграждения по лицензионным, научным, издательским договорам отчуждения;
  • частные предприниматели и иные категории, обеспечивающие себя самостоятельно;
  • руководители и участники фермерских предприятий;
  • участники общин, задействованные в народных промыслах и родовой хозяйственной деятельности;
  • граждане, не имеющие работу (дети до восемнадцатилетнего возраста, взрослые на пенсионном обеспечении, подростки — проходящие обучение, безработные, опекун до трёхлетнего возраста ребёнка, по уходу за инвалидом первой группы или взрослого человека после восьмидесятилетнего возраста)
  • военнослужащие, служащие специальных организаций, включая и медработников;
  • иностранцы, законно пребывающие на территории страны и занимающиеся трудовой деятельностью, рамках, разрешённых нормативно – правовыми актами государства;
  • лица, которые установленным порядком получили статус беженцев.

Учреждения Министерства здравоохранения не имеют право отказать в предоставлении экстренной бесплатной медпомощи, включая специализированную, лицам, не заключившим договора ОМС или с отсутствующими сведениями об их полисе единой базе ФОМС.

Где можно проходить лечение на бесплатной основе

Медпомощь бесплатно по ОМС, указанные выше категории граждан, имеют право получить на территории всей страны, не зависимо от наличия регистрации по месту жительства, места пребывания или отсутствия таковых, в момент обращения.

Отношением к категории оказания медпомощи, связанной с проведением плановых операционных вмешательств, застрахованное лицо вправе выбрать любое профильное медучреждение на территории России, по его мнению, способное провести операцию с наилучшими результатами. При этом, медучреждение должно, установленным порядком, участвовать в системе ФОМС.

Лечебные учреждения (больницы, поликлиники и прочие) становиться участниками системы, после заключения договором о сотрудничестве с ОМС. При наличии квоты, отказать возможности проведения оперативного вмешательства при показаниях проведения операции они не могут.

Следует помнить, длительность срока ожидания плановой операции в ином регионе, как и по месту жительства больного, может занимать значительное время. Это связано со строгим квотированием операций, ввиду значительных финансовых затрат на её проведение, а также большого количества обращающихся пациентов.

При выборе медучреждения для плановой операции следует учитывать следующие:

  • страховое покрытие распространяется лишь на проведение операции;
  • качество работы практикующих хирургов примерно равное, как в поликлиниках столичных регионов, так и местных медучреждений, где в первом случае операции сопровождает совершеннейшее оборудование, во втором – опыт проведения множественных операций;
  • время ожидания бесплатной операции, где больших городах оно может занимать длительное время (до года и более), за которое могут провоцироваться побочные явления, тогда как местной хирургии ожидание займёт срок до нескольких ближайших месяцев;
  • стоимость оплаты услуг, не предусмотренных покрытием ОМС.

Немаловажное значение имеет возможность проконсультироваться в ходе послеоперационной реабилитации у хирурга, проведшего операцию. При нахождении медучреждения на значительном удалении предполагаются дополнительные денежные расходы.

Как сделать операцию по полису ОМС бесплатно по шагам

Получение хирургической помощи по страховому покрытию ОМС представлено не сложной процедурой, включающей следующие этапы:

  1. Посещение лечащего доктора в прикрепленном медучреждении. Поле изучения анализов и осмотра пациента, он оценивает показания к проведению хирургического вмешательства. При их наличии доктор обязан выписать направление в профильную поликлинику. Пациент имеет право заявить о его направлении для операции, предварительно выбранное медучреждение.
  2. После получения направления пациент регистрируется на приём для консультации в выбранном учреждении. Регистрация проводится личным посещением или другим, предусмотренным, больницей образом.
  3. Для оформления документов и консультации прибыть назначенное время к врачу больницы. Предоставить ему направление, документ удостоверяющий личность, договор страхования (полис), результаты исследования и медицинскую карту. Доктор принимает решение о необходимости помещения в больницу. Разъясняет, что относиться к бесплатной помощи, а за что придется платить.
  4. Принятие решения о помещении, на время операции в больницу, сопровождается дополнительными исследованиями анализов.
  5. Течением десяти рабочих дней пациент уведомляется о дате проведения оперативного вмешательства.
  6. В назначенный день пациента госпитализируют.

О квоте. Их определяют зависимо от финансовой возможности ФОМС, территориальных отделений регионов, компенсировать затраченные расходные материалы, работу специалистов и персонала при проведении определённого количества хирургических операций.

Государственные медучреждения, участвующие в системе ОМС, приобретают лекарственные средства, медикаменты, оборудование для проведения хирургических операций в рамках размеров финансирования. Закупка осуществляется на основе организации конкурсов. Где определяющим фактором. Представлена конечная цена поставки. Таким образом, при проведении операций по ОМС не следует рассчитывать на передовые образцы эндопротезов и прочего.

Нужно ли доплачивать за оказание услуг

Проведение хирургического вмешательства по ОМС проводится бесплатно. Оно включает: непосредственное проведение операции, наркоз (при необходимости), расходные материалы, применение специализированного оборудования. Требование учреждения о дополнительной оплате являются не законными. Но пациент самостоятельно финансирует проезд к месту проведения операции и обратно, предоперационное проживание вне пределов медучреждения. Возможность возмездного предоставления дополнительных возможностей допускается в отношении получения услуг, не включенных в перечень системы ОМС, в их числе:

  • проведение анонимной диагностики по желанию пациента (исключение ВИЧ);
  • манипуляции, проводимые с выездом к пациенту на дом (диагностика, консультация, врачевание), за исключением физической невозможности пациента прибыть для этого в медучреждение;
  • диагностика и медицинские процедуры по сексопатологиям;
  • логопедические мероприятия взрослого населения;
  • прививки за исключением, предусмотренных ОМС;
  • после операционные мероприятия, включая санаторное, если они не предусмотрены программой страхования;
  • манипуляции косметологического порядка;
  • протезирование ротовой полости, за исключением случае, предусмотренных ОМС;
  • психологическое сопровождение пациента;
  • методические мероприятия по ознакомлению с патронажем, оказанию доврачебной помощи и подобное.
Читайте также:  Какая касса нужна для ип на енвд

Лечебные учреждения, предоставляющие наряду с бесплатными, возмездные услуги, обязаны проинформировать об их существовании, путём размещения списков и прейскурантов на стендах приемных. Вместе с тем, при решении о госпитализации, пациента знакомят лично о платных возможностях улучшить условия пребывания в стационарном отделении больницы.

Застрахованное лицо вправе обратиться к страховику или ФОМС для уточнения законности истребования дополнительных средств, при нахождении в медучреждении. Оплату определённых услуг и лекарственных препаратов.

Что делать если отказывают в лечении при наличии полиса

Низкая осведомлённость населения о своих правах на медобслуживание по обязательному медицинскому страхованию, не редко приводит к соглашательству при необоснованном отказе оказания медпомощи или истребовании дополнительных денег за процедуры, в том числе хирургических операций. Изменяют ситуацию возможность ознакомиться с условиями, порядком и перечнем услуг на официальных сайтах Минздрава и ФФОМС.

Установление факта нарушения должно сопровождаться мерами по защите личных прав, в том числе обращениями:

  1. Руководству медучреждения.
  2. Районное (городское) управление здравоохранения.
  3. Страхову компанию, сопровождающую договор ОМС.
  4. Территориальное подразделение ФОМС.
  5. Федеральное управление ОМС.
  6. Комиссионный экспертный арбитраж.
  7. Судебным инстанциям.

Заявление о нарушении законных прав пациента при предоставлении страхового покрытия ОМС оформляется в деловом, сдержанном стиле и содержит:

  • информацию о лице, чьи права были нарушены;
  • сведения о заключении договора страхования (полиса);
  • реквизиты медучреждения отказавшего в предоставлении медпомощи, или допустившего иные нарушения;
  • период лечебных процедур или не должного содержания на стационарном лечении;
  • течение событий, обстоятельства, принудивших пациента израсходовать личные денежные средства, их объем.

К заявлению прилагают, необходимые для доказательств нарушения, медицинские и финансовые документы (выписки из истории, чеки оплаты медикаментов и прочее).

Подробнее о том, как работает система ОМС в России и как получить полис ОМС нового образца вы узнаете далее.

Ждем ваши вопросы в комментариях.

За бесплатной юридической консультацией вы можете обратиться прямо сейчас на нашем сайте. Просто заполните форму.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

По полису ОМС можно получить довольно широкий спектр услуг, в том числе и тех, которые относятся категории дорогостоящих. К примеру, в этот перечень входит проведение оперативного вмешательства. О том, какие операции делают бесплатно по полису ОМС и каков алгоритм их получения, и пойдет речь в нашей статье.

Путь к бесплатной операции

Без бюрократических проволочек в бесплатной медицине обойтись практически нереально. И ухудшается это обстановка тем, что на вопросы получения направления, согласования и формальные консультации уходит время и силы пациента.

На следующем алгоритме покажем, какой путь проходит больной от первого посещения поликлиники до момента госпитализации:

  1. Запись к врачу, первичная консультация, получение направления на обследования.
  2. Сдача анализов.
  3. Повторный прием к врачу с результатами анализов, получение направления на отборочную комиссию в лечебное учреждение.
  4. Прохождение отборочной комиссии в назначенную дату.
  5. Третий прием у врача в поликлинике с целью получения направления на госпитализацию.
  6. Сдача дополнительных анализов, требуемых для госпитализации в стационар.
  7. Оформление в стационар. Идеальный вариант, когда нет очереди, но чаще всего запись на госпитализацию может растягиваться на месяцы. В зависимости от распространенности заболевания.

Реализация каждого шага требует много времени. Но процесс госпитализации пациента не может длиться бесконечно. Территориальным фондом ОМС установлены максимальные сроки для таких случаев – не более 6-ти месяцев. Их превышение может служить основанием для написания жалобы в ФОМС.

Несмотря на это медицина ставит перед гражданами четкий выбор: хочешь оперироваться бесплатно – жди, хочешь быстро – плати. Вот большинство граждан и выбирают частные клиники, где нет очередей и все делается в разумные сроки.

Какие операции можно сделать по ОМС?

Перечень бесплатных операций по ОМС пересматривается и дополняется ежегодно в рамках региональных программ по здравоохранению. Далее, эта информация сверху спускается к тем медицинским учреждениям, которые оказывают такого рода услуги. Этот перечень является открытым и подлежит вывешиванию на информационных стендах в поликлиниках и больницах.

Список операций, которые попадают под систему ОМС, очень велик, поэтому уместить его в рамках одной статьи практически невозможно. Если же нет возможности приехать и лично ознакомиться с этим списком в медучреждении, можно узнать эту информацию по горячей линии у вашей страховой компании. Для этого вам нужно будет рассказать о вашей ситуации и о том, какая операция требуется.

Также узнать, какие операции бесплатны по ОМС можно у врача в поликлинике, который вас наблюдает. Если же он не владеет этой информацией, можно переадресовать этот вопрос главному врачу той же самой поликлинике.

Вариантов как получить информацию о том, какие операции проводятся бесплатно много. Главное, не опускать руки, а отстаивать свои права.

Как проверить полис ОМС на подлинность? Описание наиболее распространённых способов проверки.

Про особенности оформления электронного полиса ОМС читайте в статье https://www.insurance-liability.ru/elektronnyj-polis-oms.html.

А если за бесплатное принуждают платить?

Перечень операций, которые проводятся для граждан бесплатно в рамках системы ОМС, обязателен для всей территории России. За все проведенные операции, в рамках этой программы, возмещается средства государство.

Поэтому, если вы попали в ситуацию, когда с вас требуют деньги, то вопрос обоснованности такой оплаты можно узнать по горячей линии в ФОМС. Иными словами, если вас заставили платить взятку, вы вправе написать жалобу в соответствующие органы.

Операцию провели: а что дальше?

А дальше бесплатное восстановление после операции. В реабилитацию пациента входят различные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций организма. Продолжительность и интенсивность этого процесса зависит от тяжести состояния пациента и определяется индивидуально, но в рамках разработанных министерством здравоохранения схем оздоровления.

Чтобы получить путевку в курортно-санаторное учреждение по ОМС и услуги по реабилитации, нужно опять же обратиться в поликлинику к врачу, у которого вы наблюдаетесь. Лучше, если в выписке из больницы у вас будет рекомендовано санаторно-курортное лечение. Далее, врач, при необходимости, дает направление на проведение дополнительных обследований, по результатам которых выписывает направление на реабилитацию в конкретное санаторно-курортное учреждение.

Здесь же на месте согласовываются даты заезда и период реабилитации. В указанный день необходимо с полным пакетом документов явиться в регистратуру санаторного учреждения.

Случаи, когда могут оказать в санаторно-курортном лечении

Не всем пациентам показана реабилитация в санаторно-курортных учреждениях. Это касается тех пациентов, у которых выявлены следующие заболевания или острые состояния:

  • осложнения после операции;
  • венерические заболевания;
  • пациент не может себя обслуживать самостоятельно;
  • тяжелые формы анемии;
  • нарушения сердечного ритма;
  • гипертония;
  • психические расстройства;
  • алкоголизм или наркомания;
  • онкология.

Если есть сомнения относительно конкретно вашей ситуации, то мы рекомендуем не молчать, а получить дополнительную информацию по телефонам горячей линии ФОМС. Обязательно уточняйте ссылки на законодательные акты, чтобы можно было перепроверить информацию.

Как видно, по полису ОМС можно получить много всего и совершенно бесплатно. Но нужно запомнить, что просто так вам никто ничего не даст: нужно требовать и добиваться. Главное в борьбе за свои права не растерять остатки здоровья.

Комментариев: 21 на “ На какие бесплатные операции можно рассчитывать по полису ОМС? ”

Так ни чего и не написали по пункту 2.
Зачем вообще включили в статью такой пункт? Сплошная вода. То что их много это хорошо, но хоть что-то конкретное надо было сообщить.

Читайте также:  Паспорт ребенка для усыновления

Добрый день, Татьяна!

Если речь идет про сдачу анализов (пункт 2), то этому вопросу посвящена отдельная статья https://www.insurance-liability.ru/medicinskie-analizy-po-polisu-oms.html.
Также в плане на январь 2016 написать более подробную статью про анализ крови (расписать перечень бесплатных показателей, которые покрывает полис ОМС при анализе крови и перечень платных показателей).

Татьяна имела в виду: 2.Какие операции можно сделать по ОМС. Я тоже не увидела конкретно,какие операции. Мне в муниципальной поликлинике сказали,что операция платная,но так неуверенно и тихо, причём сказали,когда я второй раз пришла и уже легла на стол.Я сказала,что дорого для меня ,они спросили,не пенсионерка ли я, как будто и так не видно,что пенсионерка,после этого замолчали.Удалили атерому на спине,ходила на перевязку,что-то больше про оплату не говорят,а могут сказать,т.к. перевязки ещё не закончились.

Здравствуйте.
Подскажите пожалуйста,операция на килевидную грудь может быть бесплатной?
Заранее благодарю за ответ!

В областной глазной клинике г.Ростова мне объяснили чем отличается операция по замене хрусталика по квоте от операции по полису омс.По квоте бесплатно,а по полису омс нужно заплатить 5000 р.за хирургический набор.Так ли это? Спасибо.

Здравствуйте, квоты получает мед учреждение, согласно количеству квот — формируется количество операций по полису ОМС, 1 к 1. Татьяна, скорее всего, Вам предлагают оплатить линзу, что бы она была импортного производства (более высоко качества). Хирургический набор, для данной операции это лазер — его оплатить Вы сможете навряд ли, так как их стоимость от 14М рублей.

Оказать Вам мед услуги обязаны, при наличии мест по квотам и выполнения Вами всех условий, для получения данных услуг.

Здравствуйте скажите пожалуйста ? Маму поставила на очередь квоту .на операцию коленого сустава. Поставила октябре 2018 г нам сказали ждите 1,5 года. Это нормально? Нельзя как то приблизить? И куда можно позвонить узнать очередь подходит ,нет. Мы живем респ алтай г горно алтайск

Здравствуйте!
Кирилл , сломанный нос по полису можно оперировать?

Скажите пупочная грыжа с диастазом входит в бесплатную операцию по ОМС

Скажите, Если требуется абдоминопластика, с устранением диастаза прямых мышц живота, с транспозицией пупка + липосакция талии, возможно ли получить данную операцию бесплатно? По ОМС?

Медицинский педикюр при запущенном состоянии ногтей ног у пожилого человека в 81 год выполняется платно или бесплатно по полису ОМС и при наличии показании к выполнению данной процедуры от врача?

Доброго времени суток. Операция по удалению кисты на почке делается по ОМС?

Здравствуйте! Скажите пожалуйста операцию по пластике лоханочно-мочеточникового сегмента можно бесплатно по ОМС сделать, или только по квоте? И могу ли я выбрать гос.мед.учреждение где будут проводить операцию?

Здравствуйте!
Подскажите пожалуйста, удаление полипа (жиравика) входит ли в бесплатную операцию и можно ли её провести в поликлинике по ОМС. В поликлинике мне сказали что это косметологическая операция и нужно обращаться в косметологию, а в косметологии операция платная. Спасибо!

Подскажите, пожалуйста, перелом надколенника хотят провести операцию по скреплению спицей. По ОМС она входит в бесплатную??

Здравствуйте! Моей сестре необходимо сделать экстренную операцию по замене сложносломанного плечевого сустава. Понятно, что сам эндопротез стоит денег (в разных больницах цена отличается в среднем на 90 тыс. руб), но вот почему врач обозначил стоимость самой операции, плюс наркоз отдельно. Как бы узнать, входит ли такая операция в ОМС. Сестре моей 71 год, Естественно, пенсионерка с совсем небольшой пенсией. Как быть? Но. это риторический вопрос. Заранее благодарю.

Здравствуйте , удаление фимоза 3-й стадии должны ли сделать операцию бесплатно по ОМС или лучше сразу идти в платную клинику . Живу в Смоленске.

Мне сделали операцию связок на колене в платной клинике, могу ли долечиваться в местной поликлинике, не откажет ли мне в этом местный хирург?

Здравствуйте, подскажите пожалуйста можно ли удалить щитовидную железу бесплатно ? Полюс ОМС! Хоть я наблюдаюсь в платной клинике

Если операция входит в список бесплатных, почему надо добиваться и требовать?! Врачи из своего кармана ее оплачивают что ли? Почему у нас в России многим закон не писан?

Скажите, Если требуется абдоминопластика, с устранением диастаза прямых мышц живота, с транспозицией пупка + липосакция талии, возможно ли получить данную операцию бесплатно? По ОМС?

2 140 просмотров 0 26.10.2018 ОМС

Часто непредвиденной является для многих людей необходимость выполнения операции, что может случиться с самим человеком или его близким окружением. Облегчает ситуацию страховка, если нужное вмешательство подразумевает оплату в рамках ее покрытия. Бесплатная операция по полису ОМС включает оплату самих манипуляций, обследование, медикаментозное обеспечение. Об этих и других важных вопросах читайте далее.

Что включает в себя базовый пакет

Базовая программа помощи по полису ОМС является частью единой системы, предоставляющей социальные гарантии гражданам Российской Федерации, а также определенным категориям иностранцев или лицам без гражданства. Кроме федеральной, регионы предлагают территориальную, объемы которой зависят от выделяемых средств. Перечень оперативных вмешательств, которые могут выполняться в качестве оказания помощи гражданам в рамках обязательного медицинского страхования является открытым и доступным для ознакомления.

Все нововведения своевременно направляются страховым компаниям, медицинским учреждениям. Важно иметь в виду, что не все мероприятия покрывает страховка, разные услуги предоставляются также в зависимости от СК. Чтобы узнать, какие мероприятия будут бесплатны, а за что придется платить, можно обратиться непосредственно к своему лечащему доктору или к страховщику, с которым заключен договор.

Какие операции можно сделать

В 2018 году список бесплатных операций большой и разделяется в зависимости от направления:

  1. Глаза. Оплачивается лечение при:
  • катаракте хрусталика
  • косоглазии детей, включая страбизм
  • глаукоме
  • врожденных аномалиях
  • деформации сетчатки вследствие травмы
  1. Нос. Операции на нем касаются исправления носовой перегородки (сенопластика), что стало причиной нарушения функции дыхания, при утрате обоняния, отеках слизистой ткани, восприимчивости к распиратурным заболеваниям, при храпах, пересыхании в носу и болях
  2. Удаление желчного пузыря при холецистите, холестерозе, желчнокаменной болезни
  3. Операция Мармара для мужчин в случае варикоцеле на 2, 3 стадии, невозможность спермовыделения, боли, эстетика
  4. Гинекологические заболевания
  5. Артроскопия суставов
  6. Операции вен
  7. Грудной отдел, включая онкологические заболевания
  8. Вальгуса стоп

Заболеваний, которые лечатся с помощью хирургии много. Приведенный список является не полным. Исходя из ситуации, следует искать его в перечне тех, что лечатся по программе ОМС и покрываются конкретной страховой компанией, так как ограничения могут быть.

Важно! Хирургическая косметология не относится к бесплатным услугам.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги

Медицинская помощь согласно ОМС оказывается на всей территории России гражданам, которые оформили договор страхования. При этом помощь оказывается без привязки к месту жительства, но ограничения могут быть, так как для жителей своего региона список услуг более расширенный. Также помощь оказывается людям:

  • награжденным по лицензионным, научным, издательским договорам
  • оформившим трудовой договор с предприятиями по части производства, потребления и распределения благ
  • фермерам
  • задействованным в производстве народных товаров, родовой хозяйственной деятельности
  • безработным, к которым относятся дети до 18 лет, опекунам детей возрастом до 3 лет, лицам, занимающимся уходом за инвалидами 1 группы или взрослым после 80 лет
  • медработникам, специалистам других специальных организаций, военнослужащим
  • иностранцам, работающим официально
  • беженцам
Читайте также:  Как оформить белоруса на работу

Важно! Если в единой базе данных ФОМС нет информации о застрахованном лице, и он не может это подтвердить полисом, в оказании бесплатной помощи имеют право отказать.

Где можно проходить лечение на бесплатной основе

Медицинская помощь по ОМС оказывается по всей стране. Это касается экстренного оказания услуг, при плановом, внеплановом обращении. Главное условие – участие медицинского учреждения в системе ФОМС, закрепление за поликлиникой. Может быть только ограничение по обслуживанию, так как объем мероприятий для тех пациентов, что проходят по общим основаниям или по региональной программе. В последнем случае оплачиваются более дорогостоящие услуги, а сам перечень больше.

Лечебное учреждение становится участником программы сразу после подписания договора сотрудничества по программе медицинского страхования. Если квота у него будет, то отказать в оказании услуг они не будут иметь права. Разбирая вопрос о предоставлении услуг, следует знать и помнить, что плановая операция может требовать времени ожидания по очереди. Это связано с ограничением квот, то есть оплатой операций, так как, как правило, они дорогостоящие, а желающих может быть много. Похожая ситуация и с некоторыми видами обследований. По этой причине обратиться стоит в соседний регион или в частную клинику.

Выбирая больницу для проведения плановой операции, обратить внимание стоит на такие факторы:

  1. Страховое покрытие. Она может не распространяться на данный вид операции (ситуация может быть другой у другого страховщика, что зависит от перечня услуг и покрытия).
  2. Место проведения. В столичных клиниках может быть белее современное оборудование, в местных же, могут быть более опытные врачи.
  3. Время ожидания по очереди. В больших городах с большой плотностью населения ждать можно и год. За это время ситуация со здоровьем может ухудшиться. В других городах сроки бывают в разы меньшими, что ускорит процесс, направленный на выздоровление.
  4. Стоимость мероприятий, которые нужно оплачивать дополнительно к тем процедурам, которые покроет страховка. Также важны такие пункты, как проезд, проживание родственников, так как чем дальше больница находится, тем более существенными оказываются затраты.
  5. Возможность консультирования. С целью быстрой реабилитации, восстановления после оперативного вмешательства, важно иметь возможность наблюдаться и узнавать о мерах, целесообразных для конкретного человека в его ситуации.

Как оформить квоту на бесплатную операцию — алгоритм действий

Чтобы получить квоту на бесплатную операцию по ОМС важно соблюсти некоторую последовательность действий, в которые входят такие шаги:

  1. Посетить доктора в поликлинике по месту прикрепления для осмотра, направления на обследование, для сдачи анализов.
  2. На основании полученной информации, общего состояния больного, врач сможет написать направление в клинику, где выполняются операции нужного направления. Если пациент настаивает на определенном медучреждении, направление может выписаться в него.
  3. Посетить профильную больницу, зарегистрироваться, если это положено условиями клиники, записаться на прием к врачу.
  4. Прибыв в назначенное время, взять личные документы, подтверждающие личность, направление от врача и всю информацию, касающуюся своего здоровья: результаты по обследованиям, анализам, страховку. Проведя осмотр, изучив медицинскую документацию, доктор принимает решение о необходимости лечение, размещение пациента в стационаре. Также в его компетенции информирование человека об перечне бесплатных, платных услуг. Могут быть назначены и дополнительные анализы для сдачи уже по месту выполнения операции.
  5. В течение 10 дней человека информируют о дате выполнения операции.
  6. В назначенный срок проводится госпитализация.

Количество квот определяется исходя из финансовых ресурсов ФОМС, отдельных регионов для компенсации затрат на расходные материалы, медикаменты, работу медперсонала, выполняемого хирургическое вмешательство. Если медучреждение государственное, то его деятельность зависит от финансирования, с учетом которого и происходит закупка всего необходимого, включая оборудование. Для этого важно проведение конкурсов для определения наиболее выгодных предложений. По этой причине для получения помощи в рамках ОМС не следует рассчитывать на использования расходных материалов последнего поколения, все выбирается наиболее оптимальное, эффективное для оказания помощи и выздоровления.

Необходимы документы

Документы, подтверждающие целесообразность выполнения лечения хирургическим путем, в том числе для прохождения по программе ОМС, должны касаться непосредственно личности пациента, медицинских документов, касающихся его здоровья. В данный перечень входит:

  • направление от лечащего врача на операцию
  • выписка из истории болезни
  • результаты обследований
  • данные по анализам
  • паспорт
  • оригинал страхового полиса
  • СНИЛС
  • чеки в случае выполнения каких-либо оплат (за медикаменты, обследование)

Нужно ли доплачивать за оказание услуг

Как уже было сказано, хирургические мероприятия оказываются бесплатно. Кроме самой работы покрываются расходы по наркозу, расходным материалам, использованию специального оборудования. Если выставляются требования по дополнительной оплате, это является незаконным. Самостоятельно финансируется проезд, проживание, питание за пределами больницы. Оплате подлежат услуги, которые не относятся к перечню, предоставляемых по ОМС:

  • выполнение анонимной диагностики по желанию (кроме ВИЧ)
  • диагностика, процедуры в сфере сексопатологий
  • логопед для взрослых
  • прививки, кроме тех, что относятся к предоставляемым по ОМС
  • выезд на дом с целью консультирования, диагностики, лечения, кроме случаев, когда человек не имеет физической возможности прибыть в больницу
  • послеоперационные процедуры, что относится и к санаторному лечению, если только оно не включено в ОМС
  • косметология
  • психологическая поддержка
  • протезирование, кроме услуг, входящих в покрытие ОМС
  • методическая помощь, связанная с уходом за больным

Обязанностью лечебных учреждений является информирование пациентов не только о бесплатных услугах, но и о платных. Для полезно использовать прейскуранты, которые вывешиваются на специальных стендах в приемных. При выполнении госпитализации могут информировать о возможностях, которые предоставляются за дополнительную плату и которые могут повлиять на нахождение в больнице. Чтобы уточнить требований, которые предлагаются, пациент имеет право обратиться к страховщику. Это касается и оплаты услуг, лекарственных препаратов.

В каких случаях могут отказать и что делать

Не редко случаются ситуации, когда человеку отказывают в выполнении бесплатной операции. Могут требоваться и деньги за услуги. В такой ситуации люди могут согласиться с утверждением, но также они имеют право на получение письменного обоснования отказа и ознакомление с установленными условиями и порядком. При этом пациент защищает свои личные права, как гражданина, оформившего страховой полис. Обратиться он может:

  • к страховщику
  • к главврачу
  • в районное или городское управление здравоохранения
  • территориальное, федеральное управление ОМС
  • в суд

Чтобы получить обоснованное решение по жалобе нужно написать письменное заявление, в котором важно подробно, четко, в деловом стиле изложить суть проблемы. Также указывается:

  • ФИО, должность лица, к которому происходит обращение
  • ФИО, место проживания лица, чьи права были нарушены
  • данные страхового полиса
  • данные (реквизиты) больницы, в которой было отказано в оказании услуг и в которой есть нарушение
  • время, в течение которого выполнялись лечебные мероприятия, находился человек на лечении
  • перечень событий, которые привели к необоснованной трате личных средств и их стоимость

При подаче жалоб необходимыми являются доказательства, подтверждающие правоту заявителя. К таким относятся и выписки из истории болезни, чеки по оплате.

Заключение

Система помощи населению оказывается не один год, ежегодно улучшаясь и предоставляя более качественные услуги, большее количество квот. Чтобы обслуживаться бесплатно, целесообразно проконсультироваться с лечащим врачом, который подскажет верное решение в индивидуальном случае. Не стоит забывать о возможности проведения лечения и в других регионах, так как очередь «дома» может привести к осложнениям, а «по соседству» будет все выполнено быстрее, облегчит ожидание и ускорит выздоровление.

Видео: Бесплатное протезирование по полису ОМС

Ссылка на основную публикацию
Займ на карту
close slider

Adblock detector